Jak założyć dokumentację medyczną w Kolumbii

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Jak założyć historię zdrowia ...

Dokumentacja medyczna to chronologiczny zapis stanu zdrowia pacjenta, interwencji medycznych i innych procedur wykonywanych w trakcie opieki, leczenia i rehabilitacji. Ma on decydujące znaczenie jako wsparcie prawne, techniczne, naukowe i/lub administracyjne dla prowadzonych działań. Dlatego wiedza o tym, jak go skonfigurować, jest niezbędna. Dowiedz się, jak to zrobić zgodnie z ramami prawnymi i technicznymi dotyczącymi sporządzania dokumentacji medycznej.

Wytyczne dotyczące otwarcia

Identyfikacja dokumentacji medycznej powinna odpowiadać następującym wytycznym:

• Seniorzy: numer karty obywatelskiej.
• Osoby niepełnoletnie w wieku od 7 do 18 lat: numer dowodu osobistego.
• Dzieci do lat 7: numer wpisu do rejestru cywilnego.
• Cudzoziemcy: dowód osobisty lub paszport cudzoziemca.

Jeśli małoletni nie posiadają dokumentu tożsamości, należy otworzyć wniosek podając numer dowodu osobistego jednego z rodziców, a następnie numer określający pozycję małoletniego w grupie rodzinnej.

Co należy wpisać?

Przy zakładaniu dokumentacji medycznej należy zanotować stan zdrowia. Są to dane związane z warunkami somatycznymi, psychologicznymi, społecznymi i środowiskowymi, które wpływają na stan zdrowia pacjenta.

Z drugiej strony, wszystkie naukowe, techniczne i administracyjne aspekty związane z opieką, diagnozą, leczeniem i rehabilitacją choroby muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej.

Jak go wypełnić?

Pisz wyraźnie, czytelnie, bez wymazywania, ścierania i pustych miejsc. Oznacz każdy wpis datą i godziną jego wykonania, wraz z imieniem i nazwiskiem oraz podpisem. Obowiązkowe jest również zapisywanie swoich obserwacji, koncepcji i decyzji, a także ostrzeżeń dotyczących przewidywanego ryzyka.

Wreszcie, konieczne jest włączenie do dokumentacji medycznej nośników wszystkich procedur, takich jak badania parakliniczne, obrazy diagnostyczne i tym podobne.

Dokument może być archiwizowany na papierze oraz na nośnikach cyfrowych przechowujących dokumentację medyczną pacjentów, o ile sprzęt do przechowywania jest bezpieczny i uniemożliwia modyfikację po założeniu dokumentacji medycznej.

Artykuły powiązane

1. dlaczego warto korzystać z oprogramowania do prowadzenia dokumentacji medycznej?

2. Jak sporządzić dokumentację medyczną

3. Jak przeprowadzić wywiad medyczny w Meksyku

4. Jak przeprowadzić psychologiczny wywiad medyczny

5. Jak przeprowadzić pediatryczny wywiad lekarski