Dokumentacja kliniczna: zawartość, funkcje i wymagania

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Dokumentacja kliniczna: zawartość, funkcje i ...

Aby otrzymać możliwie najlepszą opiekę zdrowotną, musimy udostępnić lekarzom prowadzącym wszystkie informacje o naszych wcześniejszych chorobach i historii medycznej. Aby ułatwić ten proces, pracownicy służby zdrowia zarządzają tzw. kartą kliniczną .

W karcie klinicznej znajdą się dokumenty z danymi osobowymi pacjenta, wynikami wcześniejszych badań oraz wszelkie inne istotne informacje medyczne. Rejestry są unikalne dla każdego ośrodka zdrowia i trzeba będzie otworzyć nowy, jeśli odwiedzasz nową klinikę lub ośrodek specjalistyczny.

Oto kilka szczegółów dotyczących tego ważnego dokumentu:

Co znajduje się w karcie klinicznej? Ważne dokumenty i uwagi

Chociaż jest niezwykle ważne, aby dokumentacja medyczna zawierała wszystkie informacje i historię zdrowia, istnieją pewne obowiązkowe elementy, które każdy rekord musi zawierać, abyś mógł być widziany:

• Historia choroby: zawiera historię rodziny, istniejące wcześniej problemy zdrowotne, powód wizyty, alergie i obecny stan zdrowia. Dzięki temu lekarz prowadzący będzie miał pojęcie o sytuacji, z którą pracuje i będzie wiedział, jakie kroki należy podjąć.

• Wyniki badań laboratoryjnych i badań wykonanych w instytucji: wszelkie badania laboratoryjne lub badania, które zostały wykonane w ośrodku zdrowia, będą przechowywane w dokumentacji klinicznej w celu ustalenia historii. Jest to istotne, ponieważ w przypadku ponownego przyjęcia pacjenta, każdy lekarz będzie znał jego poprzednie wyniki i określi, czy mają one wpływ na obecną sytuację.

• Formularz przyjęcia: Jest to dokument, który jest wypełniany, w większości przypadków, gdy pacjent jest przyjmowany w trybie nagłym. Podano w nim datę przyjęcia, przyczyny i dane osobowe pacjenta.

• Wskazania medyczne lub formularz oceny: Dokument ten powinien określać datę, godzinę oraz dane pacjenta. Zapisuje on stan pacjenta, kroki, które należy podjąć i w razie potrzeby posłuży do pomiaru ewolucji problemu zdrowotnego.

Dokumenty wymagane w każdym rejestrze klinicznym będą się różnić w zależności od przepisów obowiązujących w danym kraju. Ta sprawa jest generalnie regulowana przez ministerstwa zdrowia w każdym regionie, więc może być różnie.

Generalnie jednak celem prowadzenia rejestru klinicznego jest zapewnienie jak najlepszej opieki nad pacjentem, a także ochrona placówek służby zdrowia przed błędami wynikającymi z braku informacji .

Zastosowanie dokumentacji klinicznej

Niewątpliwie jedną z głównych funkcji rejestru klinicznego jest dostarczenie lekarzowi wszystkich informacji niezbędnych do leczenia pacjenta w sposób jak najbardziej efektywny pod względem czasu i zasobów. Na przykład, jeśli w rekordzie brakowałoby wyników badań laboratoryjnych lub testów, które pacjent już miał, lekarz musiałby je odesłać do pacjenta, co kosztowałoby czas dla wszystkich zaangażowanych i pieniądze dla osoby leczonej. Gdy istnieje ścisła kontrola nad wykonywanymi badaniami, wynikami i obserwacjami lekarskimi, tego typu problemów można uniknąć.

Kolejnym celem dokumentacji medycznej jest stworzenie fundamentu, na którym oczekuje się opieki medycznej od wszystkich placówek służby zdrowia, zarówno publicznych, jak i prywatnych. Dzięki dokumentom wymaganym do prowadzenia dokumentacji medycznej istnieje pewność, że przeszedł szereg standardowych protokołów, które pozwolą na właściwą opiekę nad każdym pacjentem.

Aby osiągnąć najlepszą opiekę nad pacjentami, niezbędny jest system, w którym dokumentacja medyczna jest kompletna i uporządkowana według kategorii ustalonej jako najwygodniejsza dla pracowników ośrodka zdrowia. Pozwoli to uniknąć zamieszania, nieporozumień i zmarnowanego czasu w przyszłości. Oprogramowanie dostosowane do potrzeb klienta pozwala na przykład na bezpieczne i centralne przechowywanie tych informacji, unikając ryzyka utraty, które często występuje w przypadku fizycznej lub tradycyjnie archiwizowanej dokumentacji klinicznej.

Artykuły powiązane

1. dlaczego warto korzystać z oprogramowania do prowadzenia dokumentacji medycznej?

2. Jak przeprowadzić wywiad lekarski

3. Jak przeprowadzić wywiad kliniczny w Meksyku

4. Jak przeprowadzić psychologiczny wywiad medyczny

5. Jak przeprowadzić wywiad medyczny w Kolumbii